Jest 4.30. Na oddziale za drzwiami spokój i cisza. Nie słychać regularnych westchnięć respiratorów, nie włączają się alarmy. Urządzenia pracują bez zakłóceń, parametry fizjologiczne pacjentów pozostają w dopuszczalnych granicach. Nawet nie skrzypi krzesło pielęgniarza siedzącego tuż przy monitorach. Ale jest tak dziwnie cicho, że AB wstaje, żeby sprawdzić, czy na pewno wszystko w porządku. O 1 mogła położyć się spać. Ma zaufanie do swojego zespołu, obudzą ją, gdy stan pacjenta ich zaniepokoi.
Na początku AB wchodziła główną bramą, obok punktu pobierania wymazów drive-through, jednego z pierwszych w dużym nadmorskim mieście. Biały namiot, obok niego zawsze stoi funkcjonariusz w zielonym mundurze, może to żołnierz. Po prawej portiernia, mała budka powyżej poziomu ulicy. Zastanawiała się, czy ktoś ją zaczepi, zapyta dokąd i po co. Mijała po prawej budynek z zadaszonym podjazdem, oznakowany „Izba Przyjęć”. Strefa czerwona. Asfaltem pod górkę, po lewej wielopiętrowy gmach i barakowate budynki administracji. Tam załatwiała formalności, kiedy zgłosiła się pierwszy raz do tego dziwnego szpitala. W całym kompleksie dla pacjentów są tylko dwa oddziały, nad izbą przyjęć. Punkt, do którego zmierzała, mieści się na drugim końcu szpitala, w osobnym, jasno pomalowanym budynku. Po drodze mijała jeszcze ogromny zbiornik opisany logo firmy Linde, to z pewnością tlen. I inne, leżące poziomo, z wielkimi rdzewiejącymi kryzami. Zastanawiała się, czy to stare komory hiperbaryczne. Oddział intensywnej terapii jest na drugim piętrze, nad częścią przeznaczoną dla medycyny hiperbarycznej. Ostatnio AB woli iść wzdłuż szpitala ulicą, wchodzić przez boczną bramkę, tuż przy „swoim” budynku. Po drodze mija laboratorium, gdzie trafia krew jej pacjentów w celu wykonania badań laboratoryjnych. Czerwona tabliczka na płocie zaprasza dawców krwi do stacji pobrań.
Drzwi można otworzyć kodem lub kluczem. AB wybiera cztery cyfry, zapamiętała kod mnemotechnicznie, chociaż numerologicznie też jest ciekawy. Sumy skrajnych cyfr kodu, środkowych cyfr kodu i suma cyfr sumy wszystkich cyfr kodu są sobie równe. Ciekawe, ile może być takich kodów. A jeśli cyfry się nie powtarzają? Czy to trudna zagadka? Pewnie nie. Zadanie z kombinatoryki na poziomie licealnym. Będzie temat do rozmowy z synem. Trzydzieści cztery lata temu AB policzyłaby sama.
Nie liczy schodów na podniesiony parter. Przezroczyste drzwi, na ogół otwarte. W święta bywają zamknięte, wtedy trzeba je obejść przez pierwsze piętro, bo AB nie ma do nich klucza. Szatnia – pierwsze po prawej. Zwykły zamek typu yale. Yale najbardziej kojarzy się AB z dobrym uniwersytetem. Dlaczego tak nazwano zamek do drzwi? Wujek w goglach wie wszystko. W wolnej chwili AB poszuka historii zamka do drzwi. Kiedyś miała taką książkę. Niezwykłe historie zwykłych rzeczy. Niewiele z niej pamięta. Właściwie tylko jedno nazwisko. Priessnitz, uznawany za wynalazcę prysznica. AB jest dociekliwa. Lubi zadawać sobie pytania i szukać na nie odpowiedzi. Dzięki rozwojowi techniki pewnie i na temat pana Priessnitza dowie się jeszcze więcej.
AB mówi, że dostała szafkę przy samym oknie. Z okna jest widok na ulicę, którą przyszła, kawałek asfaltu przed wejściem do kliniki, parking. Dwie półki, drążek, wieszak z kawałka wygiętego drutu, taki, na jakim pralnie oddają ubrania. Na drzwiczkach szafki metalowa listwa z haczykami. Doskonale wiesza się na nich maseczki, niech się kwarantannują. Na górnej półce leżą ciuchy szpitalne. AB wiesza płaszcz na wieszaku, ubrania na małym haczyku na prawej ściance szafki. Na samym dole, pod półką kładzie buty. Buty służą do przejścia przez kawałek korytarza od szatni do oddziału. Przed oddziałem jest kolejna śluza. Tam trzeba jeszcze raz je zmienić. Po prawej myje się ręce i dezynfekuje. Na podłodze po prawej stoi rząd żółtych kaloszy w rozmiarach od 37 do 43, po lewej buty.
Naprzeciwko wejścia na oddział wzrok napotyka duże okno w białych ramach, za którym stoi pojedyncza brzoza. Za drzwiami na oddział, po lewej, jest dyżurka lekarska. AB odnotowuje kolor. Kiedy przyszła, sporo liści było jeszcze zielonych. Drzewo ma ich coraz mniej; im mniej liści, tym bliżej do zakończenia przymusowej delegacji. Może AB policzy je ostatniego dnia, a może będą schowane pod śniegiem.
Dyżurka lekarska jest po lewej, po prawej sale chorych, dwie pojedyncze i jedna podwójna. Oddział aktualnie liczy cztery łóżka. Wszystkie są permanentnie zajęte. Na korytarzu znajduje się podwójna szafa wypełniona środkami ochrony indywidualnej. Niebieskie fartuchy, białe kombinezony pakowane w jednorazowe worki z szeleszczącej folii, maski ffp 2-, ffp 3, z zaworkami i bez, na gumki za uszy lub troczki wiązane dookoła głowy – co tam akurat szpitalowi dostarczono, jedno- i wielorazowe komplety ubrań szpitalnych, czapki z półprzezroczystej kolorowej flizeliny, stosy pudełek z nitrylowymi rękawiczkami w rozmiarach od S do M, niebieskie lub w kolorze budyniu waniliowego. Przy szafie stoi okrągły stołek na metalowych nogach obity czarną ekoskórą. Między pojedynczymi i podwójną salą mieści się stanowisko pielęgniarskie. AB czasami najpierw wchodzi do dyżurki lekarskiej, a czasami najpierw idzie przywitać się z zespołem. Przez oddział przechodzi z głową zwróconą na prawo, sprawdzając liczbę pacjentów, chociaż w pojedynczych salach łóżka stoją w taki sposób, że nie widać ich z korytarza.
Dzień dobry dziennemu zespołowi, cześć. Z niektórymi osobami AB jest po imieniu. Znają się od wielu lat. Czy mamy nowych pacjentów? Pytanie retoryczne. Od tygodnia stały komplet. Z marnymi szansami na poprawę.
Codzienność na oddziale covidowym? AB jest po dyżurze, zmęczona. Bardzo. Ale chce o tym opowiedzieć. Może ludzie COŚ zrozumieją.
Każdego dnia trzeba przyjąć pacjentów od lekarza dyżurnego. Siadamy przy biurku, w maseczkach, w odpowiedniej odległości. Po kolei każdy z nas relacjonuje: co się działo w nocy, jakie plany na dziś, zmiany w zleceniach. Przeglądam karty obserwacyjne z ostatniej doby, wyniki badań. Wyłapuję niejasne elementy, kiedy dyżurny wyjdzie, będzie dostępny jeszcze do godziny, potem nie kontaktujemy się ze sobą. Respektujemy prawo do odpoczynku, oderwania się, zajęcia się wyłącznie swoimi sprawami. Idę do kuchni, robię sobie kawę i siadam przy komputerze, żeby przygotować kartę zleceń – to podstawa pracy zespołu pielęgniarskiego. Każdy lek musi zostać wpisany – nazwa, dawka, planowana godzina, droga i czas podawania, a godzina podania odnotowana w tym samym programie przez podającego. Drobne zmiany nanosi się w ciągu dnia na bieżąco, długopisem na wydrukowanej karcie oraz w programie komputerowym. Zostaną w pamięci. Program komputerowy do obsługi pacjentów na tym oddziale napisał pracujący na nim kolega anestezjolog. Hobbystycznie. Sprawdzam, czy w programie laboratoryjnym są już wyniki badań. O tej porze zwykle ich jeszcze nie ma. W międzyczasie wypijam kawę. Odbieram telefony od rodzin, chociaż o tej porze jedyną pewną informacją, jakiej mogę udzielić, jest ta, czy pacjent żyje. Plus przekazane przez dyżurnego ogólne wrażenie – lepiej, gorzej, mniej więcej tak samo. Nic nowego się nie dzieje. Proszę o cierpliwość, czekamy, aż stan się poprawi. Jak długo to potrwa? Nie wiem, choroba jest bardzo ciężka i podstępna. Jeśli będzie poprawa, to najwcześniej po tygodniu. Płuca są bardzo ciężko chore, pozostałe narządy pracują prawidłowo. Czy jest przytomny? Nie, musi dostawać leki i spać, to zapewnia bezpieczeństwo i umożliwia leczenie. Szczegóły poznam, kiedy wejdę na poszczególne sale i każdego zbadam.
Zgłoszenia konsultacji. Pytania od koordynatorów, ile jest wolnych łóżek. Odpowiedź stała – brak wolnych miejsc. Cztery łóżka, cztery zajęte.
Oddaję karty zleceń i płachty obserwacji. Kolorowe pionowe linijki dzielą dzień na godziny, poziome wyznaczają zakresy parametrów fizjologicznych. Człowiek w cyferkach – częstość akcji serca to kropka w odpowiednim miejscu karty, ciśnienie tętnicze to dwa ptaszki, odwrócone dziobami do siebie, ciśnienie żylne – milimetrowej długości kreseczka. Liczba milimetrów moczu. Najlepiej – co godzinę, w covidowej praktyce – co kilka godzin, tak często, jak często wchodzi się na salę.
Przebieram się zgodnie z procedurą i wchodzę do pierwszego pacjenta. Przed salą jest śluza. Tam nakładam ostatni element stroju, czyli przyłbicę.
Stanowisko pacjenta to łóżko z wodnym, przeciwodleżynowym materacem, respirator, monitor, panel pomp infuzyjnych (minimum cztery), stojaki do kroplówek. Oprócz tego szafka z lekami. Mówię mu, jak jest. Nie wiem, czy słyszy, czy rozumie. Na pewno nie odpowie. Rurka między strunami głosowymi, wprowadzona przez krtań do tchawicy, skutecznie to uniemożliwia. Czasem widzę, że reaguje na głos. Uprzedzam przed podniesieniem mu powiek. Jeśli śpi, nagłe światło może razić. Oglądam język, dłonie, stopy. Osłuchuję klatkę piersiową, brzuch. W każdej sali są jedne słuchawki. Dezynfekuję je przed i po użyciu. Nie mam innego sposobu, żeby dowiedzieć się czegoś o stanie tych chorych płuc. Jeszcze mogę coś odczytać z parametrów respiratora. Na najlepszych oddziałach mają kieszonkowe USG. Zaglądam do wnętrza pampersa. Pobieram krew z kaniuli (taka długa plastikowa rurka, przez którą podaje się leki. Z miękkiego tworzywa sztucznego, biokompatybilna. Taki długi wenflon) wprowadzonej na stałe do tętnicy, kładę w śluzie i daję sygnał pielęgniarce, żeby wykonała oznaczenie w stojącym na korytarzu aparacie. Na podstawie tego wyniku skoryguję ustawienia respiratora. Jeśli prężność tlenu w tętnicy jest wystarczająca, można zmniejszyć jego ilość w podawanej przez respirator mieszance. To dobry znak. Tlen w wysokich stężeniach jest toksyczny, płuca zamiast się regenerować, włóknieją. Ale z drugiej strony musi być go tyle, ile potrzebują inne narządy. Przez chore płuca tlen z pęcherzyków z trudem przedostaje się do krwi. A my cały czas próbujemy utrzymać resztę ciała w dobrostanie, nie szkodząc za bardzo płucom. To nie jest łatwe. I dlatego, aby leczyć covidowego pacjenta, nie wystarczy wiedzieć, do czego służy które pokrętło respiratora. Nie wystarczy kilkugodzinne szkolenie. Ani nawet kilkutygodniowe. Jeśli mam chwilę czasu, próbuję to wytłumaczyć dzwoniącym regularnie żonom, córkom, synom. Mężom dotychczas nie miałam okazji, bo kobietę leczyliśmy tylko jedną. Była pierwsza i, jak na razie, ostatnia. Zresztą oni wszyscy i tak czekają tylko na jedno zdanie – jest lepiej. To zdanie rozumieją i zawsze zapamiętują. Niestety, raz wypowiedziane, wcale nie jest wieczne.
Stężenie tlenu to nie wszystko. Analizuję ciśnienia i objętości, sprawdzam, w jakim trybie wentylacji pacjent najlepiej współpracuje z pomagającym mu respiratorem i jak zmiany parametrów oddechowych wpływają na układ krążenia. Czasami widać to od razu, czasem po kilku godzinach. Leczenie pacjenta na intensywnej terapii to nieustające myślenie, w jaki sposób nasze działanie wpływa na poszczególne narządy. Pomaga w tym obserwacja odnotowywanych parametrów, ich zmiany – nagłe i powolne, czyli trendy (o tak, w przeciwieństwie do mody te trendy śledzę uważnie i nimi się kieruję), czasami dodatkowe zaawansowane pomiary i łączenie tych wszystkich obserwacji w całość, wraz z analizą wpływu podawanych leków. Na tej podstawie, z godziny na godzinę, w dzień i w nocy korygujemy postępowanie – naciskamy różne guziki, obracamy pokrętła, coś tam piszemy albo skreślamy, wkładamy i wyjmujemy rurki, podłączamy i odłączamy urządzenia wspomagające, przyspieszamy albo zwalniamy przepływ kroplówek. Nie wystarczy protokół postępowania. To tylko wskazanie kierunku, ogólna mapa, na której trzeba umieć się poruszać, prowadząc po niej pacjenta, który przez większość część podróży ma zamknięte oczy i nie mówi, gdy coś go uwiera – ani w środku, ani w zewnętrzną powłokę.
Na końcu wizyty sprawdzam, czy mogę wykonać jakieś zlecenie, czy nie kończy się akurat lek w strzykawce. Bez sensu byłoby, gdyby zaraz po mnie wchodziła w tym celu pielęgniarka. Odnotowuję na karteczce cyfry, których nie widać przez szybę, i przemycam karteczkę na zewnątrz, zawiniętą w gumową rękawiczkę i chusteczkę odkażającą.
Po wyjściu z sali w śluzie, zgodnie z procedurą, zdejmuję kolejne elementy stroju ochronnego. Wychodzę na korytarz, myję ręce, przekazuję zespołowi uwagi, a następnie robię w komputerze notatkę z obserwacji.
Strój, śluza i kolejny pacjent.
Kolejność odwiedzin wynika ze stanu pacjentów – na początku ciężej chorzy albo ci, którzy akurat potrzebują interwencji.
Czasami coś się dzieje, trzeba wejść dodatkowo, poza kolejnością. W ciągu doby lekarz wchodzi do pacjenta co najmniej dwa razy, co daje sześć przebieranek (jedna sala jest dwuosobowa).
Specyficznym elementem leczenia pacjenta z covidowym zapaleniem płuc jest układanie w pozycji na brzuchu – dość skomplikowane, biorąc pod uwagę wszystkie rurki. Czynność tę przeprowadza cały zespół. Jeśli jakaś czynność wiąże się z większym ryzykiem – jest wokół pacjenta więcej osób.
Każda zmiana ułożenia w łóżku to kilka osób, taki pacjent w niczym nie pomoże. Za to działa na niego grawitacja i chętnie go przesuwa, jeśli nie jest odpowiednio podparty.
AB często jest pytana, dlaczego przy jednym pacjencie stoi tyle osób. Bo ludzie, oglądając obrazki w telewizji, mówią, że przypominają się im sceny pracy robotników na budowie, stanowiące syntezę pracy w minionym systemie, kiedy jeden robił, a reszta patrzyła. A pokazywany w telewizji zespół ludzi być może właśnie przygotowuje się do przełożenia pacjenta.
Pyta pani, jak wygląda takie przełożenie. Dobrze, opowiem.
Ale zanim opowiem, w jaki sposób się to robi, najpierw chciałabym wytłumaczyć po co. Jak wcześniej wspomniałam, płuco jest skomplikowanym biologicznym układem pneumatyczno-hydraulicznym, którego zadaniem jest dostarczenie tlenu z powietrza, którym się oddycha, do krwi. W najbardziej uproszczony sposób można je sobie wyobrazić jako balonik ze sztywną rurką, w którą się dmucha (w fizjologii nazywamy to wentylacją), opleciony siateczką miękkich rurek, którymi płynie krew (tak zwany przepływ płucny). Jak się łatwo domyślić, cały układ działa najlepiej wtedy, gdy naczynia płucne mogą odebrać większość tlenu, jaki jest dostarczany do pęcherzyka, oraz wtedy, gdy wszystkie pęcherzyki są równomiernie zaopatrzone i w powietrze, i w tlen. Tlen przechodzi przez ścianę balonika, a zatem jej grubość ma znaczenie. Trzeba też wiedzieć, że wirus SARS-Cov-2 jest dla płuc podwójnie niebezpieczny, ponieważ uszkadza zarówno pęcherzyki płucne, jak i naczynia płucne, powodując ich zamykanie przez mikrozakrzepy czy mikrozatory. W ten sposób bardzo szybko sprawia, że płuca jako narząd stają się niewydolne, czyli nie spełniają swojej funkcji. Wykazano, że w ostrej niewydolności oddechowej można poprawić dostarczanie tlenu do krwi dzięki zmianie typowego ułożenia chorego w łóżku, czyli na plecach, poprzez przełożenie go do pozycji na brzuchu (w języku medycznym nazywa się ją pronacją). W nowej pozycji wcześniej zapadnięte, „przygniecione” pęcherzyki płucne, które teraz są „na górze”, otwierają się. W mniejszym stopniu do poprawy przyczynia się wpływ grawitacji na redystrybucję przepływu płucnego. Zmianom tym towarzyszą jeszcze inne, korzystne zjawiska. Jak wynika z dotychczasowych obserwacji, przekładanie chorych z pleców na brzuch jest jednym z ważnych elementów leczenia w zapaleniu płuc w chorobie covid-19.
Zadanie bezpiecznego obrócenia w łóżku chorego oplecionego rurkami, a przede wszystkim zależnego od respiratora podłączonego przez rurkę do tchawicy nie jest ani łatwe, ani bezpieczne. Wymaga obecności lekarza i co najmniej trzech osób. Należy wziąć też pod uwagę przepisy BHP i ciężar ciała pacjenta – jedna osoba nie powinna jednorazowo dźwigać więcej niż 20 kilogramów. Liczą się dobra organizacja, współpraca i komunikacja całego zespołu, przestrzeganie kolejności działań, uważność. Zanim przełożymy pacjenta, trzeba sprawdzić, czy w żołądku nie zalega niestrawione jedzenie, odessać wydzielinę z jamy ustnej i tchawicy. Podczas przekładania nie może dojść do usunięcia rurki dotchawiczej, żadnej innej rurki tkwiącej w ciele pacjenta, uszkodzeń mechanicznych stawów. Lekarz najczęściej staje za głową, jedną dłonią asekuruje rurkę, drugą ręką i przedramieniem – głowę i kręgosłup szyjny. Pacjent, który głęboko śpi, ma obniżone napięcie mięśniowe. Jego własne mięśnie nie chronią stawów przed skutkami przypadkowego szarpnięcia. Zespół pielęgniarski ustawia się po bokach łóżka. Przed samym przełożeniem odłączamy niektóre elementy monitorowania, sprawdzamy, czy któraś z „nitek” łączących pacjenta z aparaturą, dren od pompy z lekami lub kroplówki nie są zahaczone o krawędź łóżka, za krótkie lub za bardzo splątane. Ręce układamy blisko wzdłuż boków ciała, „dolną” dłoń wsuwamy pod ciało. Następnie pod pacjenta podsuwa się mocne prześcieradła, za które łatwiej chwycić i na nich przeturlać ciało przez jeden z boków na brzuch – lub z powrotem na plecy. Po przełożeniu sprawdzamy, czy w nowej pozycji nie są uciskane wrażliwe miejsca ciała, naciągamy prześcieradło (każde zagniecenie to potencjalne miejsce otarcia), przywracamy monitorowanie, kontrolujemy połączenia rurek. Po 12 godzinach powtarzamy procedurę w przeciwnym kierunku. W pozycji na brzuchu utrudnione jest prowadzenie działań ratunkowych, dlatego unikamy zmian pozycji, gdy układ krążenia pacjenta jest niestabilny.
Co robię potem? AB zastanawia się chwilę.
Po zakończeniu obchodu sprawdzam historię w telefonie i oddzwaniam na oddziały szpitalne. Kiedy przychodzi lekarz na zmianę, w tym czasie, gdy jest nas dwoje, realizujemy konsultacje. Przez większą część doby na oddziale jestem jedynym lekarzem.
Reanimacja na terenie szpitala to nagłe niezaplanowane wyjście.
A przy okazji – AB podnosi zmęczony wzrok – bardzo panią proszę o korygowanie wszędzie, gdzie można, już zakorzenionego błędu. Pacjent nie leży POD respiratorem. Pod respiratorem może leżeć kurz, szmata do podłogi, strzykawka, która tam spadła. Pacjent jest leczony przy pomocy respiratora, wentylowany respiratorem.
Kiedyś w żargonie medycznym mówiło się NA respiratorze. Z początkiem epidemii ktoś to POD gdzieś chlapnął, nikt go nie skorygował i tak się to powtarza. To bardzo upokarzające dla pacjenta, że nowomowa sytuuje go pod urządzeniem wspomagającym płuca. Sprzeciwiam się dehumanizacji medycyny, uprzedmiotowieniu pacjenta. Zwracanie uwagi na sposób, w jakim mówimy, jest jednym z elementów tego sprzeciwu.
AB dopija kawę.
Po pracy na dole w szatni biorę prysznic. Długi. Ciepły. Przez lewy bark. Ten od strony serca, który bardziej boli. Lewe oko też mam słabsze. Od dziecka. Pierwsze okulary założyłam w wieku pięciu lat. Po roku samodzielnego czytania książek. Idę na spacer. Po drodze fotografuję i piszę. Na szczęście do obu tych czynności w dzisiejszych czasach wystarczy telefon komórkowy. Po dyżurze śpię. Przez pierwszą dobę śni mi się oddział. Żeby przestał się śnić, potrzebuję co najmniej dwóch.
